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Datum des Schadenereignisses:
Details zum Schaden bzw. zur Reparatur:
Kurze Beschreibung des Defekts: (500 chars left)
Art des Gerätes / Marke:
Gerätenummer / Seriennummer:
Vorname:
Name:
Strasse / Nr. :
PLZ / Ort :
E-mail :
Telefon Privat :
Telefon Geschäft :
Telefon Mobil :
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